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पहचान पत्र संख्या
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दिनांक
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नाम
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पिता का नाम
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पता
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आधार व वोटर कार्ड सं0
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राज्य
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जिला
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विधानसभा
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मोबाईल न0
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ई-मेल
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मैं सत्यनिष्ठा से शपथ लेता हूं कि मैं भारत का नागरिक हूं मेरी आयु आयु 18 वर्ष से अधिक है मैं किसी भी राजनीतिक दल का सदस्य व भगोड़ा नही हूं

नोटः यह पहचान-पत्र पार्टी की प्राथमिक सदस्यता हेतु मान्य है। सदस्य के अपराधी, पागल या दिवालिया होने पर सदस्यता स्वतः समाप्त मानी जाएगी।